各式診斷書 申請須知

 
 ★表單下載:申請單及委託書
類別 名稱 金額
(每份)

各式
診斷證明

一般診斷書 100
一般診斷書(每增加一份) 30
英文診斷書 200
英文診斷書(每增加一份) 30
門診就醫證明書 20
重大傷病證明申請書 100
兵役證明診斷書 400
類別 名稱 金額
(每份)
 各 式診斷證明 中文出生證明書 20
英文出生證明書 200
中文死亡證明書 50
英文死亡證明書 200
公勞保診斷 保險機關之傷病診斷書 200
保險機關之傷殘診斷書 500
鑑定費用 病症暨失能診斷書(含郵資) 550
費用證明 複製收據 20
複製一般診斷書 20
受理時間 週一至週五 8:30-21:00止,週六8:30-12:00止
申請方式
  • 1.住院者請於出院前向病房護理站提出申請。
    2.門診及出院病患請掛號原主治醫師門診開立。
    3.已開立過之「一般診斷書」及「死亡證明書」可至病友服務中 心申請。
    4.若為複製「一般診斷書」及「收據」者,請直接至病友務中心申請。
須備證件 1.申請者須為本人(病患),或其法定代理人、配偶、親屬或關係人之同意。
2.病人或申請者須備身份證正本。
3.未成年者請持戶口名簿。
4.受託申請者,須出示申請人及受託者之身份證正本及簽署之委託書正本。
備註 1.各類申請書經醫師開立簽章後,持繳費收據至病友服務中心蓋醫院證明書印信。
2.診斷書如已有醫院印信者,則不再用印。例:一般診斷書、門診就醫證明及死亡證明書。
 

諮詢窗口:本院一樓病友服務中心

服務專線:(07)803-6783 轉 3156-3157