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 ★表單下載:病歷資料申請單及委託書
申請需知 回頁首
 
申請範圍 複製診斷證明書、複製病歷、檢驗(查)報告影印、拷貝光碟
申請方式
線上預約服務 可24小時線上預約至現場領取。
線上申請服務 限已於現場申請帳號者使用。
現場申請服務 星期一至星期五08:30~20:00 /星期六08:30~11:30
地點 一樓病友服務中心 電話:(07)8036783 轉3157
收費標準
複製病歷申請需基本作業費200元(20頁以內),第21頁起每頁影印費3元。
英文病歷摘要:每份300元。
放射科影像光碟申請,單筆檢查(X光、CT、MRI、核醫科、內視鏡…等)收費 1筆 200元/片;2筆檢查收費400元/片;3筆檢查以上(含3筆)收費500元/片。
彩色超音波及內視鏡報告:每份200元。
複製檢驗、心電圖、影像及其他書面報告:20頁以內200元第21頁起每頁影印費3元。
複製診斷證明書(限民國100年1/1後已開立過,內容包含開立日期不得有任何修改):第1份100元;第2份起乙份30元。
郵寄郵資:僅限線上申請服務,以郵局便利袋收費標準為主,65元。
繳費方式 1. 現場繳費:現場憑單繳費。
2. 醫指付APP:下載行動裝置APP「醫指付」繳費。操作說明
申請時程
複製診斷證明書: 原則上為3個工作天(含當天、不含週休六日及國定假日),但若提前完成,將提前通知取件。
原則上為3個工作天(含當天、不含週休六日及國定假日),但若提前完成,將提前通知取件。
報告影印/影像光碟申請:現場申請當天即可取件。
取件方式 由本院病友服務中心電話或e-mail通知取件/郵寄(限線上申請)。
注意事項:
基於個人資料保護法規範,請務必備妥相關證件至病友服務中心取件/申請帳號,否則恕無法取件/申請帳號。
網路申請病歷資料,若聯絡3次無法確認複製內容即取消此次申請,改由現場申請。
曾使用網路申請病歷影本/影像光碟而未取件,將停止網路申請權利。
申請案件逾期一個月未領取,將註銷該申請案,且費用不予退還。

資料及申請人       俱備文件
本人申請 本人身分證件正本。
代理人申請

病人身分證件正本與影本。
代理人身分證件正本與影本。
病人之委託同意書。
未成年人之資料
(由法定代理人申請)
法定代理人身分證件正本與影本。
法定代理人與未成年病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。
未成年人之資料
(由代理人申請)
法定代理人身分證件正本與影本。
法定代理人與未成年病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。
法定代理人之委託同意書。
代理人身分證件正本。
往生者資料之申請
具繼承權者或直系血親者之身分證件正本。
與病人之關係證明文件。
病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。
◎本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本
流程說明 回頁首